现在病人越看越多，很大程度上与医学缺乏整体观有关(2)

2020年3月12日，合肥，核酸检测人员在检视咽拭子核酸采样管。

由此控制疫情的思路是显而易见的：这是一个传染病，我们应尽快地分离出病原体，研制出诊断试剂，进而快速研发出疫苗和药物，希望以此最终能控制住疫情。我们的基础研究不负众望，在还没说清楚是否人传人之前，就已经分离出了病毒并研制出了病毒核酸诊断试剂。

然而，控制这场疫情真正依靠的是像隔离、洗手、消毒、戴口罩等这些常识性的卫生措施，而不是最新科技。新科技也很重要，但只是辅佐，不是主药。时至今天，我们寄予厚望的疫苗和特效药还在路上。

下一次疫情还将是如此，控制一个不明原因的传染病疫情不能坐等疫苗和药物的研发。科学必然不断进步，但传统智慧未必过时，这是这次疫情给我们上的重要一课。而且，科学和事实之外还有更重要的东西，那就是价值。面对同样的疾病、同样的科技、同样的证据，世界各国采取的策略大相径庭，说明影响抉择的不完全是科技，还有科技之外的重要考量，那就是决策者对公众健康和生命价值的考量。

就像农业的问题不可能用医学来解决，同理，既然新冠肺炎疫情是一场重大公共卫生灾难，那么战胜它的就必然是一次公共卫生的巨大胜利。为了人民的健康和生命，通过社会动员和组织，采取以隔离为主的卫生措施，我们成功地控制住了疫情。这一切都是对公共卫生使命、理论和方法最好的注解，对公共卫生实践的一次最好的演示。

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大疫之后，医学全局观思考

在新冠肺炎疫情开始的时候，大家看不到公共卫生凸显的身影，听不到公共卫生清晰的声音，说明整个公共卫生都是短板，不只是它的一个部分。而公共卫生整体的薄弱，本质上就是整个医学体系的短板。

2020年初新冠肺炎疫情暴发后，病毒学家、临床学家、流行病学家都快速进入疫情现场，代表着医学中基础、临床和公卫“三大家族”。他们做调查、摸情况、找原因，然后跟决策者汇报。然而，他们各自看到的是同一问题的不同侧面，可能都是对的，那么决策者应该听谁的？会听谁的？又如何决断？这是个难题，是我们对疫情反思不足的地方，是我们亟待汲取教训的地方。

2020年5月23日，工作人员在吉林省舒兰市一处居民小区进行环境消毒。

反思疫情时，我们很容易只盯着疾病防控体系，甚至只盯着卫生应急或传染病应急。那么，我们就大大低估了公共卫生的重要性。

到底什么是公共卫生呢？现代公共卫生有两个内涵：一是公众健康，即关注所有人的健康，尤其是穷人，这是公共卫生的初衷；二是卫生，卫生是我们应对传染病过程中形成的一整套理论和方法。公共卫生还有两个特性：一个是群体性，即从群体的角度看待医学问题，用社会的方法解决医学问题。譬如，供水系统、垃圾处理系统、大气污染控制、医疗体系、医疗政策、医疗保险制度，等等，它们不是针对哪几个人，而是要惠及所有人。另一个，公共卫生具有利他性、公益性，它往往由政府和社会主导，需要多领域合作。

可以说，今天的公共卫生就是一门“从群体的视角出发研究和认识健康、疾病及医疗卫生服务相关问题、以提高公众健康为最终目的、采取群体或社会手段解决和处理这些问题的科学”。

群体观就是系统观、整体观、全局观，就是要看到树木更要看到森林。试想这次疫情，如果我们仅仅依靠对个体病人的治疗，不知道传染源在哪里，不知道疫情的重点地区和重点人群在哪里，没有像“武汉封城”和全国动员这种社会措施，没有统一的指挥和社会各部门的紧密配合，没有在人群中关于传染源、传播途径、传染力度、潜伏期、发病率、病死率等科学研究，不知道疫情的发展阶段和趋势等信息，我们就不可能快速有效地控制住疫情。

和任何其他领域一样，在传染病疫情之外，医学也存在大量群体层面的问题。比如，我们目前面临的主要疾病和健康危险因素是多少？需要多少医院和医护人员？如何合理配置各个科室医务人员比例？医院和社区门诊在地域上应如何布局？如何解决医疗卫生中的不公平问题？甚至什么是疾病？谁应该给予治疗？哪些治疗是经济合算的？等等。

没有整体的观念，没有群体的视角，没有群体的方略，我们将无法处理好群体层面的问题。因此，我们可以高声地说，我们的卫生部长、卫生局长、医院院长、医疗保险管理者、医学指南制定者，也包括我们的医学大家，都应该是公共卫生方面的大家，因为他们关心和管理的是一个地区或一个人群的医学和健康问题，其本质就是公共卫生问题。

健康的社会决定因素。

以上我们仅是在医学领域讨论什么是公共卫生，这样的公共卫生还是太小了。上图展示的是1991年国际上提出来的“健康社会决定因素”。我们睁眼能看到的所有东西几乎都与健康有关。当谈论健康问题时只是围绕医疗卫生打转，对一个健康社会来说还远远不够。

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公共卫生的悖论

既然公共卫生很重要，为什么很难在社会上看到公共卫生显赫的身影？

这是因为我们已经对它视而不见。其实，供水、排污、环保、垃圾处理、食品药品监管、卫生检疫、疫苗接种、医保、卫生法、红十字、爱国卫生运动，等等，都是为了保护人的健康和生命而构建的社会机制和体系。当一件事情太重要时，社会就会组织专门资源和机构来应对，因此它们就慢慢脱离了医疗卫生体系。

由此可见，公共卫生绝不仅限于医学，不单是医学和健康的问题，不能全部由医者包办。它涉及经济、文化、伦理、法律、科技等很多方面，需要全社会的参与和支持。

但是公共卫生也有几个悖论，制约着它的发展，限制着它的作用的发挥。

第一，公共卫生做得越好，功劳就越小。把所有疾病都预防了，就什么功劳都看不见了。孙子说“为大将者无赫赫之功”，可是我们今天并不太奖励为大将者。

第二，公共卫生做得越好，未来的医疗花费就越高。因为人总是要死的，寿命越高所患的疾病就越多，未来所需要的医疗费用就越高。

第三，公共卫生做得越好，与临床就越对立。把疾病都预防了，临床赚不到钱，就不会喜欢公卫。

第四，公共卫生实践范围大，理论建制小。刚才大家看到的那些领域，都是保护健康的社会建制，都与公共卫生有关，但真正关心并守护公共卫生理论的人没几个，主要集中在公共卫生学院和疾病预防与控制中心，“就那几个人，就那几条枪”。

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对临床医学的启示

公共卫生走的是群体线路，似乎与关心个体病人的临床没有关系。但是，任何事业，如果没有整体观，势必是“盲人摸象”、顾此失彼，临床医学也不例外。

现在病人越看越多，很大程度上与医学缺乏整体观有关。

以高血压为例（下图），在黄色竖线之前，随着血压的升高（横轴）未来心血管病风险（纵轴）是一条平线，并不抬高，把这些人叫做高血压病人似乎没有道理。过了黄线之后，随着血压升高心血管病风险也逐步上升，把这些人叫做高血压才是有意义的。因为血压增加他们的心血管病风险，采取措施把血压降下来可能会降低心血管病的风险。这就是高血压成为一个疾病背后的原理。

血压与未来心血管疾病的关系。

然而，经过几十年的人群研究，几十万人的随访，最后发现我们想找的那个高血压与心血管病风险关系的自然、客观的拐点并不存在。既然这个节点不存在，那么应该用什么血压值作为切点来定义高血压呢？

历史上高血压的诊断切点已经下移了四五次了，每次都会人为地增加一大批高血压病人。好多人说，标准改变之前我的血压正常，改切点后一夜之间就成了高血压。我们的一项研究显示，2000年前后国际“三高”（高血压、高血脂、高血糖）症诊断切点改了之后，我国“三高”病人数增加了一倍，仅新增就高达3.59亿人，如果都用药物治疗，总费用可高达2700亿元，占2010年我国政府卫生总投入的56%。