现在病人越看越多，很大程度上与医学缺乏整体观有关(3)

“三高”标准改变后中国病人的情况

其实，癌症也是这样。癌症不是上来就是一个大肿块，癌症开始于细胞的基因突变，然后可能发展到几个癌细胞，进展到原位癌，还可能进一步长大，最后引起转移和死亡。也就是说，人群中带有早期微小癌症的人很多，但不是所有微小癌症都会发展成大肿块，因此带有很大癌肿的人很少。而且，和高血压一样，死于某癌症的风险一般与癌肿大小成正比，大部分癌症病人不会死于这个癌症。

那么，多大的癌肿算癌症呢？与高血压不同的是，我们很少讨论癌症的诊断切点，多大才算癌症仪器说了算。我们的仪器越来越敏感，找到的癌症越来越小，所以发现的癌症病人就越来越多。

大量事实证明，疾病不是黑白分明的客观事实，而是生物医学基础之上的人为规定。切点越低，病人越多；反之亦然。如果医学没有整体观，就看不清这一点，就会盲目地行动；如果没有生物医学以外的考量，我们甚至不能合理地定义什么叫疾病。一个小小诊断切点的改变，对一个国家或地区的医疗卫生体系和费用的影响如此之大，医学不能只看树木不见森林。

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未来，在我们每个人手中

公共卫生绝非只是传染病疫情，也绝非只是卫生应急，公共卫生就是医学的全局观。

它从哪里来？如何保障和提高公众健康是公共卫生的初衷和使命，有很大的利他性。卫生是人类控制传染病的智慧结晶，在提高公众健康方面曾立过汗马功劳。

它应该到哪里去？现代医学的构建存在太多整体和宏观层面的问题，限制着世界各国医疗卫生服务的质量、效率和公平性。这些问题本质上不是简单的医学问题，不能只交给医生来解决，解决这些问题需要社会、政治、法律、经济、伦理等很多层面的考量，需要社会各界的支持和参与。

需要再强调的是，在群体和社会层面认识和解决重大医学和医疗卫生服务问题方面的不足，才是我国公共卫生的系统性短板。不补齐这个短板，我们的医学就不可能健康地发展和进步。

面对疫情大考，我们对公共卫生的反思还欠缺了什么？

当重大危机来临时，我们希望能尽早预警。但是，预警未必都能生效，因为可能人们听不见，也可能听不懂。回到产科医生塞麦尔维斯的例子，他认为医生的手将“死亡因子”传染给了产妇，与当时医学主流认为的“瘴气说”相悖，于是遭到了医学主流的打压和排挤，很快丢了工作，最后进了精神病院。约翰·斯诺认为霍乱是通过水传播的，在当时也是不被医学主流认可的。并且，他们都名不见经传，人们也许根本听不到他们的声音，或者不能判断他们所说的是对是错，从而无法相信他们。所以，当重大传染病疫情来临时，如何能尽早预警，是公共卫生应急的关键环节，是值得我们深刻反思的地方，虽然我们这次应对新冠肺炎疫情的速度已经远远快于其他国家。

还应该值得注意的是，事实本身不等于决策，有了事实不等于就有了合理的决策。科学家提供的是证据不是决策，而决策是一个政治行为，尤其是涉及多个社会领域的决策时，决策者还必须知道各种行动选择在健康和医学之外的利弊平衡，还必须兼顾可用的资源和平衡社会不同群体的价值取向。这就是为什么世界各国面对同一个病毒、同一个疫情、同样的事实，采取的行动却大相径庭。

这次疫情，又让我们对科学文化有什么样的反思？

第一，科学太强调新奇。这次疫情告诉我们，100多年前的“高科技”，今天在控制传染病问题上还是最牛的、最有用的。新的科技有没有用？有。但到目前为止，新科技起到的是辅助的次要的作用，主要策略还是靠把人隔离起来这个古老的医学智慧。

第二，学科之间太分割。我们每一个专家都很牛，但是都在说自己领域的事情，却很难看清整体与全部。我们需要专才，但我们也需要弥合裂痕，需要能高瞻远瞩的通才。而且在资本驱动下的商业社会里，真理和利益有千丝万缕的关系，致使我们听到的多是扭曲了的真理。我是搞流行病的，可以看成是这次新冠流行“大戏”的专业看家，更容易看到哪些信息靠谱那些不靠谱。遗憾的是，真正靠谱的信息大家未必相信。

第三，科学不等于信念，它是一个工具。在我们的文化里，器不等于道，工具不等于价值；我们知道事实，不等于能做好决策；我们寻求真理，但真理不等于梦想。在重大问题上，我们必须摆正科学和信念之间的关系。

恩格斯说，没有哪一次巨大的历史灾难不是以巨大的历史进步为补偿的。历史经验告诉我们，一个国家的医疗体系变革不是基于科学和效率的考量，而是一个伟大理念的构建。

1848年英国公共卫生革命的理念是关注贫困群体的健康，背后的旗手是律师查德威克。1948年英国建立国民医疗卫生体系，理念是为全民提供免费的医疗卫生服务，背后的重要推手是时任伦敦政治经济学院院长、经济学家贝弗里奇。

左：Edwin Chadwick爵士，律师 右：William Beveridge勋爵，经济学家。

我在《中国公共卫生理论与实践》里“公共卫生的起源与发展”一文的结尾曾满怀期盼地写道：“在公共卫生历史的历史转折点上，站着律师、社会学家、经济学家、哲学家、教育学家、统计学家和医生，他们赋予了公共卫生广阔的视野和巨大的活力，并用自己的意志和努力改变了公共卫生的发展轨迹。” 今天，看到这么多人开始关注公共卫生，真是由衷地高兴。

中国未来的公共卫生就在我们每一个人手中。